2011年12月16日掲載

ユーザー事例

富国生命保険相互会社 様 『Image Flow Foundation®』をベースとした給付金イメージワークフローシステムを開発しお客様へのサービス品質の向上と業務の効率化を実現。

高度なスキルを要する査定業務をITでサポート

給付金の支払い査定業務とは、入院や通院、手術などに対して支払われる給付金について、お客様から提出される請求書と医師の診断書、保険の契約内容とを照らし合わせながら、請求の適切さを確認することです。

その難しさと課題について、この業務のエキスパートとして豊富なキャリアとノウハウをもつ保険金部 課長の橋本毅氏が説明します。

橋本 毅氏の写真

「例えば、手術を受けられたお客様が、主契約である手術費用については給付金を請求されながら、特約事項である入院費用や通院費用については、忘れてしまったり、気づかなかったりして、給付金を請求し損ねてしまう場合があります。これが、支払い漏れの生じる典型的なパターンです。こうした事態を防ぐためには、私たちが診断書や保険契約書を精査して、お客様が追加で請求できるものがないかを検証し、必要な場合は請求勧奨としてご案内しなければなりません。しかし近年、保険の契約内容は複雑化しており、どのようなケース、どのような医療行為が特約の対象となるか、すべてを理解するためには、保険と医療の双方に関する知識と経験が必要になります」

こうした課題をふまえ、同社は、とくに高度なスキルが必要な診断書のチェックに活用する「診断書支援システム」を2008年10月に導入しました。

「診断書をチェックする場合、スタッフに知識と経験があれば、膨大な記述のなかから特約事項と関連する医療用語を素早く読み取り、給付対象となるかを確認することができます。そこで、まずはベテランスタッフが意見を出し合い、特約事項にかかわる医療用語をデータベース化しました。診断書支援システムは、診断書の内容をスキャンしてイメージデータ化するとともに、パンチ入力でテキストデータ化し、その内容をデータベースと突き合わせることで、確認すべき医療用語を自動で抽出できるようにしたものです。これによって、知識や経験の乏しいスタッフでも、抽出された医療用語について、イメージデータで確認しながら契約内容や特約事項と擦り合わすことができるようになったのです」(橋本氏)

診断書支援システムの導入によって、診断書のチェック漏れは減少し、査定精度は大幅に向上。業務効率も大きく向上しました。

この成果をふまえて、次なるステップとして検討を開始したのが、同システムを活用し、給付金の支払い査定業務のワークフロー全体の改善を図る「給付金イメージワークフローシステム」の構築でした。

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